שאלון לבדיקת זכאות לטופס 17 אנא ענו על מספר שאלות קצרות בכדי שנוכל לבצע בדיקת זכאות לטופס 17. שנתחיל?שם מלא* באיזה קופת חולים את/ה מטופל/ת?באיזה קופת חולים את/ה מטופל/ת?* כללית מאוחדת מכבי לאומית בחר/י את קבוצת גילך:בחר/י את קבוצת גילך: 45-55 55-65 65-75 75+ האם עבר/ת אירוע לבבי?האם עבר/ת אירוע לבבי?* כן לא האם עברת צינתור?האם עברת צינתור?* כן לא האם את/ה סובל/ת מבעיות בקצב הלב?האם את/ה סובל/ת מבעיות בקצב הלב?* כן לא האם יש לך מום בלב?האם יש לך מום בלב?* כן לא האם את/ה מתעניין/ת בשירותי שחל עבורך או עבור קרוב משפחה? האם את/ה מתעניין/ת בשירותי שחל עבורך או עבור קרוב משפחה?* עבורי עבור קרוב משפחה תודה על הזמן שהקדשת למילוי השאלון. על מנת לבדוק את זכאותך לטופס 17, יש להזין מספר טלפון נייד תקין:טלפון נייד*קפצ'הInstagramשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי. תנאי שימוש צור קשר
